Samma fel kommer tillbaka

Ett problem åtgärdas, ärendet stängs, och några veckor senare kommer samma fel tillbaka. Det beror sällan på att ingen har försökt. Oftast har man åtgärdat ett symtom i stället för orsaken, och då får man göra om arbetet.

Ett problem är skillnaden mellan hur något ska fungera och hur det faktiskt fungerar. Därför börjar vi alltid med funktionen: vad ska det här göra, och på vilket sätt gör det inte det?

“Kunderna klagar på läckage” är ett symtom. “Packningen tätar inte vid låga temperaturer” är ett problem som går att lösa. Ju tydligare gapet är beskrivet, desto mindre behöver man leta.

De flesta misslyckade problemlösningar beror på ett av två misstag:

• Fel eller ofullständiga fakta. Problemet beskrivs utifrån antaganden i stället för vad som faktiskt har hänt.
• Fel eller improviserat angreppssätt. Man hoppar direkt till orsaksanalys utan att först avgränsa problemet.

Båda ger en slutsats som verkar rimlig men är fel. Åtgärden genomförs, felet kommer tillbaka, och arbetet börjar om. Varje omtag kostar lika mycket som första försöket, ofta mer, eftersom förtroendet och tålamodet har minskat.

Vi kombinerar erfarenheter från 8D, Toyotas problemlösning och FMEA till en metod i fem steg:

1. Definiera problemet. Vilken funktion uppfylls inte, och hur stort är gapet?
2. Visualisera problemet. Man löser sällan ett problem ensam. En gemensam bild gör att alla pratar om samma sak.
3. Avgränsa problemet. Visualiseringen avgränsar ofta problemet i sig. Data eller logiskt resonemang avgränsar det ytterligare.
4. Hitta grundorsaken. Först när problemet är avgränsat är det dags för orsaksanalys. Görs den på hela gapet blir den för bred. Analysen ger hypoteser, inte färdiga svar.
5. Verifiera och eliminera. Varje hypotes testas mot kriterier som är bestämda i förväg, och åtgärderna utvärderas mot överenskomna mål.

• Rätt åtgärd första gången. Orsaken tas bort, inte bara symtomet, och samma problem behöver inte utredas igen.
• Mindre resurser per problem. En avgränsad analys binder färre personer och mindre tid än en bred utredning som famlar efter svar.
• En gemensam metod. Problemlösningen hänger inte på några få personer.
• Spårbara beslut. Underlaget visar varför en åtgärd valdes, och att den fungerade.

Vi utbildar era team i metoden, leder problemlösning i enskilda ärenden som facilitatorer, eller ser över hela flödet för hur problem hanteras i organisationen.